Załącznik nr 3
do SIWZ
…………………..dnia……………
..................................................... /miejscowość/
/pieczęć adresowa DOSTAWY/
Wykaz
wykonanych w ciągu ostatnich trzech latach dostaw,
a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie
|
Lp. |
Odbiorca Nazwa i adres |
Rodzaj dostawy |
Termin realizacji |
Wartość zamówienia
brutto |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...........................................
Podpisy osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
w imieniu DOSTAWCY