Załącznik Nr 6 

CZĘŚĆ A 
INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC

1) Imię i nazwisko albo firma podmiotu ubiegającego się o pomoc
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
3) Identyfikator gminy, w której podmiot ubiegający się o pomoc ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
4) Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
5)

Forma prawna podmiotu ubiegającego się o pomoc2)		
przedsiębiorstwo państwowe		
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa		
jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej		
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów		
inna forma prawna		

6)

Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc, zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i  średnich  przedsiębiorstw (Dz.  Urz. WE  L  10 z 13.01.2001,  str.  33, z późn. zm.)2)	
mikroprzedsiębiorstwo		
małe przedsiębiorstwo		
średnie przedsiębiorstwo		
inne przedsiębiorstwo		

7) Klasa działalności — zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33, poz. 289 i Nr 165, poz. 1727)
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

____________
1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i  jednostek samorządu terytorialnego <Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z 2000 r. Nr 13, poz. 161, z 2001 r. Nr 12, poz.  100 i Nr 157, poz. 1840, z 2002 r. Nr 177, poz. 1459, z 2003 r. Nr 208, poz. 2022, z 2004 r. Nr 254, poz. 2535, z 2005 r. Nr 206, poz. 1706 oraz z 2006 r. Nr 36, poz. 246 i Nr 214, poz. 1577).
2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.

CZĘŚĆ B
INFORMACJE DOTYCZĄCE OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ NA PRZEDSIĘWZIĘCIE, NA KTÓREGO REALIZACJĘ
PODMIOT UBIEGA SIĘ O POMOC
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE OTRZYMANEJ POMOCY ORAZ REALIZOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 
1. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej1)

Lp.	Dzień udzielenia pomocy publicznej	Podmiot udzielający pomocy publicznej	Podstawa prawna otrzymanej pomocy publicznej	Numer programu pomocowego, decyzji albo umowy	Forma pomocy publicznej	Wartość otrzymanej pomocy publicznej	Przeznaczenie pomocy publicznej	

	

	
	brutto	netto	

	

	
	
	zł	euro	zł	euro	
	
1.											
2.											
3.											
4.											
5.											

2. Opis przedsięwzięcia (np. lokalizacja przedsięwzięcia, cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia, etapy realizacji przedsięwzięcia, data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia)2)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
_____________
1) Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inna niż pomoc de minimis lub pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie”.
2) Nie należy wypełniać w przypadku, gdy podmiot uzyskał pomoc operacyjną, pomoc stanowiąca rekompensatę z tytułu realizacji zadań publicznych albo pomoc na ratowanie lub restrukturyzację.

II. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE1)
1. W przypadku otrzymania pomocy publicznej:
1)	na prace badawczo-rozwojowe,
2)	na ochronę środowiska,
3)	na zatrudnienie,
4)	na rozwój małych i średnich przedsiębiorstw,
5)	na szkolenia,
6)	regionalnej (z wyjątkiem pomocy operacyjnej),
7)	na przedsięwzięcia innowacyjne w sektorze budownictwa okrętowego,
8)	na inwestycje w sektorze żeglugi morskiej,
9)	na rolnictwo,
10)	na rybołówstwo

— należy podać następujące informacje:

1)	całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia (w zł)

………………………………………………………………………………………………………………………………….
2)	wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą publiczną oraz ich rodzaje2)

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
3)	data rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji przedsięwzięcia

………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. W przypadku otrzymania pomocy publicznej stanowiącej rekompensatę z tytułu realizacji zadań publicznych należy podać następujące informacje

1) opis zadania publicznego, w związku z którym podmiot otrzymywał rekompensatę, wraz ze wskazaniem podstawy prawnej realizacji zadań publicznych

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
2) wyszczególnienie kosztów, które nie zostały zrekompensowane w związku z realizacją tego zadania publicznego, wraz z podaniem ich wielkości3)

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
3) wyszczególnienie kosztów, które zostały zrekompensowane w związku z realizacją tego zadania publicznego, wraz z podaniem ich wielkości3)

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. W przypadku otrzymania pomocy publicznej udzielanej na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia należy podać następujące informacje:

1) opis klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, które wywołało szkodę

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

2)	datę wystąpienia szkody wyrządzonej przez klęskę żywiołową lub inne nadzwyczajne zdarzenie

………………………………………………………………………………………………………………………………….
3)	opis szkód wywołanych wystąpieniem klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
4) wysokość ubezpieczenia, jakie zostało lub ma zostać wypłacone w związku ze szkodą poniesioną wskutek wystąpienia klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. W przypadku otrzymania pomocy publicznej udzielanej na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim należy podać koszty tego przedsięwzięcia

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. W przypadku otrzymania pomocy publicznej udzielanej na promowanie kultury, nauki, oświaty oraz ochrony dziedzictwa kulturowego należy podać koszty tego przedsięwzięcia

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. W przypadku otrzymania pomocy publicznej operacyjnej należy opisać problem występujący w danym regionie, uzasadniający udzielenie tej pomocy

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
7.	W przypadku otrzymania pomocy publicznej na pokrycie wypłat dla zwalnianych pracowników, którzy
wyrazili zgodę na przejście na wcześniejszą emeryturę, udzielanej w sektorze hutnictwa żelaza i stali,
należy podać następujące informacje:

1)	liczbę zwolnionych pracowników

………………………………………………………………………………………………………………………………….
2)	okres, w jakim pracownicy byli zwalniani

………………………………………………………………………………………………………………………………….
3)	koszty poniesione przez pracodawcę w związku ze zwolnieniami pracowników

………………………………………………………………………………………………………………………………….
8.	W przypadku otrzymania pomocy publicznej na pokrycie kosztów nadzwyczajnych w rozumieniu art. 7
ust. 1 rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8,
t. 2, str. 141), udzielanej w sektorze górnictwa węgla, należy podać następujące informacje:

1) rodzaj i całkowitą wielkość kosztów nadzwyczajnych

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
2) rodzaj i wielkość kosztów nadzwyczajnych, które zostały już pokryte

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. W przypadku otrzymania pomocy publicznej na pokrycie strat bieżących jednostki objętej planem likwidacji, udzielanej w sektorze górnictwa węgla, należy podać następujące informacje:

1) rodzaj i wielkość strat bieżących

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
2) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. W przypadku otrzymania pomocy publicznej na początkowe koszty inwestycji, w rozumieniu art. 2 lit. d rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego, udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu do zasobów węgla, należy podać ogólne koszty projektu inwestycyjnego, który pozwoli podmiotowi na osiągnięcie konkurencyjności w stosunku do cen węgla podobnej jakości z państw trzecich

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
11. W przypadku otrzymania pomocy publicznej na pokrycie strat bieżących, udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu do zasobów węgla, w sektorze górnictwa węgla, należy podać następujące informacje:

1) rodzaj i wielkość strat bieżących
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
2) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
12. W przypadku otrzymania pomocy publicznej na ratowanie lub restrukturyzację należy podać następujące informacje4':

1) czy pomoc publiczna na restrukturyzację następuje po przyznaniu pomocy publicznej na ratowanie i stanowi część działań na rzecz restrukturyzacji przedsiębiorstwa

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
2) jeżeli otrzymana pomoc publiczna na ratowanie została przyznana zgodnie z warunkami sekcji 3.1.1. Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE C 244 z 01.10.2004, str. 2) oraz nie nastąpiła po niej restrukturyzacja należy wyjaśnić:

a) czy przedsiębiorstwo dawało racjonalną długoterminową perspektywę rentowności po przyznaniu pomocy publicznej na ratowanie

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
b) czy po upływie 5 lat od dnia otrzymania pomocy publicznej na ratowanie lub restrukturyzację nastąpiły wyjątkowe i nieprzewidywalne okoliczności, za które przedsiębiorstwo nie jest odpowiedzialne, uzasadniające udzielenie nowej pomocy

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:

…………………………….     …………………………….     …………………………….     …………………………….
          Imię i nazwisko	Telefon	     Data i podpis 	Stanowisko służbowe

______________________
1) Wypełnia się w zależności od przeznaczenia otrzymanej pomocy publicznej.
2) W przypadku otrzymania pomocy publicznej na nową inwestycję i na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z tą inwestycją należy podać oddzielnie wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą publiczną na inwestycje i na tworzenie nowych miejsc pracy.
3) Należy podać koszty poniesione w okresie 3 kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku 
o udzielenie pomocy publicznej.
4) Przez pomoc publiczną na ratowanie należy również rozumieć pomoc doraźną.

CZĘŚĆ C 
OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ

Oświadczam, że…………………………….…………………………….…………………………….……………………

…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc)

nie otrzymał/a pomocy publicznej na przedsięwzięcie, na którego realizację wnioskuję o udzielenie pomocy publicznej.

Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:

…………………………….     …………………………….     …………………………….     …………………………….
          Imię i nazwisko	Telefon	     Data i podpis 	Stanowisko służbowe

CZĘŚĆ D
OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ NA RATOWANIE LUB RESTRUKTURYZACJĘ

Oświadczam, że w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy publicznej,

………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc)

nie otrzymał/a pomocy publicznej na ratowanie lub restrukturyzację, o której mowa we Wspólnotowych wytycznych dotyczących pomocy państwa na rzecz wspomagania i restrukturyzacji przedsiębiorstw przeżywających trudności (Dz. Urz. WE C 288 z 09.10.1999, str. 2; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 1, str. 322) oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE C 244 z 01.10.2004, str. 2).

Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:

…………………………….     …………………………….     …………………………….     …………………………….
          Imię i nazwisko	Telefon	     Data i podpis 	Stanowisko służbowe